Zaburzenia czynności pęcherza

AUTOR: admin

PUBLIKACJA: 15 marca 2014

wróć do spisu

13 Zaburzenia czynności pęcherza moczowego mogą być spowodowane wieloma czynnikami. Generalnie dzielimy je na neurogenne i nieneurogenne.

Zaburzenia nieneurogenne, dotyczą głównie wad morfologicznych i zmian anatomicznych dolnego odcinka dróg moczowych, struktur więzadłowych i mięśniowych, w tym wrodzonych wad budowy pęcherza i cewki moczowej (uchyłki, zgrubienia), wad i uszkodzeń tkanki łącznej (więzadeł, powięzi, mięśni). Inne przyczyny to: zaburzenia ukrwienia, pozapalne lub spowodowane kamicą zmiany nabłonka cewki i pęcherza moczowego, zaburzenia metaboliczne, niedobory neuromediatorów i mikroelementów istotnych dla czynności mięśni i nerwów, zaburzenia hormonalne, reakcje uczuleniowe, infekcje i nieinfekcyjne stany zapalne, wpływ niektórych leków, dysfunkcje behawioralne oraz zaburzenia psychiczne.

Przyczyny zaburzeń neurogennych mogą być wrodzone (skutki przepukliny oponowo-rdzeniowej, mózgowego porażenia dziecięcego, inne wady rozwojowe CUN i OUN) lub spowodowane:
-    uszkodzeniem górnego neuronu ruchowego (uraz rdzenia, dyskopatia, ucisk guza, krwiaka lub torbieli na rdzeń kręgowy, uraz głowy, udar mózgu)
-    uszkodzeniem dolnego neuronu (nerwów obwodowych) wskutek przeciążeń struktur dna miednicy (ciąża, trudny poród, dźwiganie, sport), uszkodzeń nerwów obwodowych w wyniku urazu krocza (wypadek, gwałt), zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, uszkodzeń jatrogennych w wyniku operacji dna miednicy, nacięcia krocza, krioterapii, operacji hemoroidów.
-    chorobą powodującą neuropatie jak stwardnienie rozsiane, cukrzyca
-    przewlekłym stanem zapalnym w obrębie dna miednicy wskutek infekcji wirusowej lub bakteryjnej uszkadzającej układ nerwowy, np.borelioza.
-    innymi zmianami degeneracyjnymi i chorobami struktur nerwowych (nerwów, mieliny, synaps) (ch. Alzheimera, ch. Parkinsona)

Najczęściej spotykanym i bardzo dokuczliwym dla pacjentów objawem jest pęcherz nadreaktywny - w skrócie OAB (OverActive Bladder). Podłoże OAB może być neurogenne lub nieneurogenne (patrz wyżej). Prowadzone przez nas u pacjentów z objawami pęcherza nadreaktywnego badania EMG dna miednicy, wskazują na istotne powiązanie objawów OAB z występowaniem zmian zwyrodnieniowych lub urazów w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa (ucisk, uszkodzenie nerwów ogona końskiego lub splotu krzyżowego). Warto zdawać sobie sprawę, że różnorodność występujących przyczyn i objawów zaburzeń trzymania moczu, oznacza konieczność konsultacji z właściwym lekarzem specjalistą i przeprowadzenia różnych badań diagnostycznych, wg wskazań. Podejmowanie leczenia bez respektowania tych zasad, może prowadzić nie tylko do braku efektu oraz wysokich kosztów nieefektywnego leczenia, ale również do komplikacji zdrowotnych.

Generalnie, zależnie od przyczyn, pęcherz może przejawiać objawy nadczynności (uciążliwe, niekontrolowane a czasem bardzo bolesne skurcze) ze współwystępującym nietrzymaniem moczu lub bez nietrzymania. Na drugiej stronie skali, jest pęcherz niedoczynny, przejawiający osłabioną lub wręcz żadną zdolność do skurczu i opróżniania się w wyniku odnerwienia. Nawet ta grupa pacjentów może odnieść korzyści ze stymulacji, dzięki stymulacji mięśniówki pęcherza i pobudzaniu procesów reinnerwacji, za pomocą elektrod aplikowanych nadłonowo. W przypadku uszkodzeń OUN lub ObwUN, spowodowanych najczęściej urazem kręgosłupa, przepukliną oponowo-rdzeniową czy SM, wymagana jest regularna kontrola urodynamiczna ciśnień pęcherzowych, ponieważ wysokie ciśnienia grożą odpływem moczu do nerek i ich trwałym uszkodzeniem. Jednak i w takich wypadkach, warto podjąć próbę działań rehabilitacyjnych i nie ograniczać się wyłącznie do cewnikowania lub farmakoterapii. Istnieją badania kliniczne potwierdzające zasadność stosowania elektrostymulacji w tej grupie pacjentów. Z nadreaktywnością pęcherza współistnieją często zaburzenia czynności mięśni dna miednicy, objawiające się wzmożonym napięciem i brakiem zdolności do świadomej relaksacji. Ponieważ pęcherz i aparat zwieraczowy działają jak antagoniści, to poprzez terapię dna miednicy można wpływać na czynność pęcherza. U osób, które mają chociażniewielki, ale świadomy wpływ na czynność mięśni, warto wdrożyć terapię EMG-biofeedback. Liczne badania naukowe (literatura pod artykułem), dowodzą możliwości uzyskania poprawy czynnościowej dzięki zabiegom FES (stymulacji funkcjonalnej) u większości (60-85%) pacjentów.  

Najwięcej nieporozumień w procesie diagnozowania i proponowanego leczenia, szczególnie w odniesieniu do kobiet, wiąże się z objawami pęcherza nadreaktywnego. Pacjentka zgłaszająca się po poradę deklaruje, że odczuwa „parcie na pęcherz” i, często bez wykonania badania urodynamicznego oraz elektromiografii dna miednicy, otrzymuje leki hamujące aktywność mięśni gładkich pęcherza. Przyjmowanie leków, może (ale nie musi) powodować stopniowy wzrost pojemności pęcherza i zmniejszać częstotliwość oddawania moczu oraz osłabiać odczucie „parcia”. Może też nasilić gubienie moczu, bo relaksuje się również szyja pęcherza (zwieracz wewnętrzny). Jeżeli farmakoterapia nie będzie uzupełniona o dobrą diagnostykę i kierunkową rehabilitację, to w dłuższym okresie czasu, problem nie zostanie rozwiązany. Niektóre objawy ustąpią, inne mogą się nasilić. Część pacjentów rezygnuje z farmakoterapii, w związku ze złym samopoczuciem. Trzeba sobie zdawać sprawę, że jest to klasyczne leczenie objawów a nie przyczyn. Bez prawidłowej diagnostyki i terapii, wyleczenie jest nie tylko kosztowne, ale i mało prawdopodobne.

Zgłaszane przez kobiety objawy parcia, często nie mają nic wspólnego z pęcherzem nadreaktywnym, kiedy to pęcherz, w sposób niekontrolowany generuje skurcze. Odczuwane „parcia” są częściej objawem zaburzeń czynności struktur zwieraczowych i ich unerwienia w proksymalnym odcinku cewki (bliżej szyi pęcherza). Uczucie parcia i skurcz pęcherza są jak najbardziej obiektywne, jednak skurcz pęcherza jest tu reakcją wtórną a nie pierwotną, jak w przypadku pęcherza nadreaktywnego. Czynnikiem pierwowtnym jest osłabienie zwieracza wewnętrznego i przenikanie moczu do cewki, które wywołuje naturalny odruch mikcji. W warunkach prawidłowych, mięśnie relaksują się dopiero na nasze polecenie, a nie bez naszej woli. Jeżeli zwieracz zewnętrzny cewki lub np. jej zagięcie uniemożliwia gubienie moczu, to pacjent czuje mocz w cewce i ma wrażenie, że zaraz się posiusia, bo informacja czuciowa o obecności moczu w cewce uruchomiła odruch opróżniania się pęcherza.  Wystarczy przeniknięcie kropli, przy prawie pustym pęcherzu, aby mechanizm ten dał się we znaki. Powoduje go nieprawidłowa (z reguły za wysoka) impulsacja w nerwach sromowych i/lub miednicznych.  Powstaje ona w wyniku uszkodzenia nerwów z powodu przeciążeń lub urazów (ciąży, dźwigania, zaparć, kaszlu, operacji ginekologicznych lub proktologicznych), przebytych stanów zapalnych, infekcji etc. Nerwy dna miednicy wchodzą w skład splotu krzyżowego. Przebiegają pomiędzy mięśniem gruszkowatym i guzicznym i dalej, blisko kości guzicznej i tylniej ściany odbytnicy. Nietrudno jest je uszkodzić, np. po upadku z krzesła na kość krzyżową. Niektórzy nasi pacjenci mają problem po znieczuleniu zewnątrzoponowym, nacięciu krocza w czasie porodu lub histerektomii. Uszkodzenie mieliny nerwowej lub struktury nerwu, wpływa na jego zdolność przewodzenia bodźców. Jej pogorszenie, powoduje początkowo wzrost wartości potencjałów czynnościowych, liczne fascykulacje (nagłe wyładowania) i upośledza funkcje unerwianych efektorów – cewki, pęcherza, mięśni dna miednicy. Na tym podłożu, rozwijają się zaburzenia czynnościowe a z czasem, zmiany degeneracyjne jak np.: zanik mięśni (cystocele, rektocele), dewaskularyzacja, zmiany nabłonka pęcherza i cewki. Mogą występować częściej stany zapalne dolnych dróg moczowych i zaleganie moczu lub uczucie niepełnego opróżnienia, mimo braku zalegania. Objawy nasilają się, pogarsza się jakość życia, rośnie poziom stresu i obaw o możliwość wyleczenia. Niepokój nasila objawy tworząc zamknięte koło.

Bardzo istotna (a moim zdaniem nieodzowna) dla prawidłowego rozpoznania i późniejszego leczenia, jest ocena czynności mięśni przepony miednicy w badaniu EMG, aby ustalić, czy skurcze pęcherza powiązane są z zaburzeniem czynności zwieraczy (wzmożone napięcie i trudności z relaksacją, bądź dyskoordynacja wypieracz-zwieracz, bądź niedoczynność). W takich przypadkach, jedynym skutecznym działaniem jest rehabilitacja z wykorzystaniem zabiegów stymulacji funkcjonalnej o działaniu neuroregeneracyjnym w połączeniu ze stymulacjami i ćwiczeniami przepony miednicy. Innej niż kierunkowa rehabilitacja metody wzmacniania mięśni i odbudowy ośrodkowej koordynacji czynności pęcherza i zwieraczy nie ma. U dzieci stosuje się elektrody doodbytnicze i samoprzylepne, u dorosłych elektrody dopochwowe i doodbytnicze oraz stymulację funkcjonalną wzdłuż przebiegu nerwów dna miednicy. Regularne wizyty kontrolne i wizualizacja potencjałów czynnościowych z mięśni dna miednicy, umożliwia obiektywną ocenę postępów reinnerwacji już na etapie, na którym pacjent nie odczuwa jeszcze subiektywnej poprawy.  Okres leczenia to około 3 - 6 miesięcy, przy czym poprawa następuje sukcesywnie. W przypadku pacjentów po urazach rdzenia czy z przepukliną rdzenia - nawet 2 - 3 lata.

dr Van Rey, autor pracy przeglądowej na temat efektów elektrostymulacji u pacjentów z pęcherzem neurogennym, opublikowanej w 2008 roku pisze: cyt: Często, strategie leczenia zachowawczego (czytaj: farmakotertapii) u tych pacjentów nie powodują oczekiwanego ustępowania objawów. W większości przypadków, proponuje się zabiegi operacyjne (stenty cewkowe, plastykę pęcherza moczowego z wykorzystaniem fragmentu jelita, cystotomię, jako ostatecznę metodę leczenia. Mając to na uwadze, jest niezmiernie istotne, aby specjaliści medyczni byli poinformowani o możliwości leczenia pacjentów neurologicznych z wykorzystaniem stymulacji” (tłum: Jan Namysł). (oryg: Often, the conservative treatment modalities do not offer adequate relief of symptoms in these patients. In most cases, surgical options including transurethral stents, augmentation cystoplasty stoma or derivation surgery are considered a last resort. With this in mind, it is essential that healthcare professionals are informed about the possibilities of nerve stimulation in neurogenic patients)”

Literatura:
1. Alexander, S., und D. Rowan: An electric pessary for stress incontinence. Lancet l (1968) : 728.
2.Berghmans B, van Waalwijk van Doorn E, Nieman F, de Bie R, van den Brandt P, Van Kerrebroeck P. Efficacy of physical therapeutic modalities in women with
proven bladder overactivity. Eur Urol. 2002 Jun;41(6):581-7.                                                                                                                                                                                           3. Burghele, Th., und V. Ichim: Behandlungsmöglichkeiten bei neurogenen Blasenstörungen.  Tagg. Neurol.-Ürol. Arbeitsgem., Mulhouse/Frankreich, 1970.
4.Carr MC. Conservative nonsurgical management of spina bifida. Curr Urol Rep.2010 Mar;11(2):109-13. doi: 10.1007/s11934-010-0096-6.
5.Dalmose A, Bjarkam C, Vuckovic A, Sørensen JC, Hansen J. Electrostimulation: a future treatment option for patients with neurogenic urodynamic disorders? APMIS
Suppl. 2003;(109):45-51. Review.                                                                                                                                                                                                                             6. Graber, p., und G. Rutishauser: Der Verschlußmechanismus der Blase. 2. Tagg. Neurol.-Urol. Arbeitsgem., Mulhouse/Frankreich,1970.
7. Habid, H. N.: Neural trigger points of evacuation of neurogenic bladder by electric Stimulation. Surg. Forum. 14 (1963): 489.
8.Kaye JD, Smith EA. Editorial comment. Effect of pelvic floor interferential electrostimulation on urodynamic parameters and incontinency of children with
myelomeningocele and detrusor overactivity. Urology. 2009 Aug;74(2):330-1.
9.Kutzenberger J, Pannek J, Stöhrer M. [Neurourology. Current developments and therapeutic strategies]. Urologe A. 2006 Feb;45(2):158-60, 162-6. Review.                                      10.Lombardi G, Musco S, Celso M, Ierardi A, Nelli F, Del Corso F, Del Popolo G.Intravesical electrostimulation versus sacral neuromodulation for incomplete
spinal cord patients suffering from neurogenic non-obstructive urinary retention.Spinal Cord. 2013 Jul;51(7):571-8. doi: 10.1038/sc.2013.37.
11.Lombardi G, Celso M, Mencarini M, Nelli F, Del Popolo G. Clinical efficacy of intravesical electrostimulation on incomplete spinal cord patients suffering from
chronic neurogenic non-obstructive retention: a 15-year single centre retrospective study. Spinal Cord. 2013 Mar;51(3):232-7.
12.Pannek J, Janek S, Noldus J. [Neurogenic or idiopathic destrusor overactivity after failed antimuscarinic treatment : clinical value of external temporary
electrostimulation]. Urologe A. 2010 Apr;49(4):530-5.                                                                                                                                                                                                13. Susset, J. G., and Z. N. Boctor: Electrical Stimulation of the bladder: an experimental study. Invest Urol. 5 (1967) :10...29..
14. Tanagho, E. A., and D.R.Sinith: The anatomy and function of bladder neck. Brit. J. Urol. 38 (1966): 54...71.
15. Van Rey FS, Heesakkers JP. Applications of neurostimulation for urinary storage and voiding dysfunction in neurological patients. Urol Int.
2008;81(4):373-8. doi: 10.1159/000167831.

PDF
Drukuj
Email