Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29)

Skala wpływu stwardnienia rozsianego na codzienne życie.

  • Poniższe pytania pozwalają na określenie wpływu stwardnienia rozsianego na Twoje codzienne życie w ciągu 2 tygodni.
  • Przy każdym pytaniu zakreśl kółkiem jedną cyfrę najlepiej określającą Twoją sytuację.
  • Odpowiedz na wszystkie pytania.

1. Dane osobowe *

Imię i nazwisko
Wiek (w latach)
Adres email
Telefon kontaktowy
Płeć

W ciągu ostatnich dwóch tygodni, jak bardzo choroba ograniczała Twoją zdolność do ...

1. Wykonywania czynności wymagających wysiłku fizycznego?
2. Silnego chwytania przedmiotów (np. odkręcania kranu)?
3. Noszenia przedmiotów?

W ciągu ostatnich dwóch tygodni, jak bardzo przeszkadzały Tobie...

4. Problemy z zachowaniem równowagi?
5. Trudności z poruszaniem się po domu?
6. Niezdarność?
7. Sztywność?
8. Uczucie ciężkości rąk i/lub nóg?
9. Drżenie rąk lub nóg ?
10. Kurcze rąk lub nóg?
11. Niemożność wykonania tego, co Pan/Pani chce?
12. Zależność od innych ludzi związana z wykonywaniem różnych czynności za Pana/Panią?

W ciągu ostatnich dwóch tygodni, jak bardzo przeszkadzały Tobie...

13. Ograniczenia w Pani/Pana życiu społecznym i odpoczynku w domu?
14. Konieczność pozostania (przebywania) w domu dłużej niż by Pan/i sobie życzył/a?
15. Trudność z używaniem rąk w codziennych czynnościach?
16. Konieczność ograniczenia czasu, który Pan/i poświęca na pracę lub inne czynności codzienne?
17. Problemy z używaniem środków transportu (np. samochodu, autobusu, taksówki etc.)?
18. Spędzanie więcej czasu na wykonywaniu różnych czynności?
19. Problem ze spontanicznym wykonywaniem czynności (np. nagłe wyjście)?
20. Nagła potrzeba pójścia do toalety?
21. Złe samopoczucie?
22. Problemy ze snem?
23. Poczucie psychicznego zmęczenia?
24. Zmartwienia dotyczące Pani/Pana choroby (SM)?
25. Uczucia niepokoju lub napięcia?
26. 26. Uczucie rozdrażnienia, zniecierpliwienia lub wybuchowość?
27. Problemy z koncentracją?
28. Brak pewności siebie?
29. Poczucie depresji?