Opadanie stopy

14

ID Pacjenta: 229

  • Objaw Iopadanie stopy
  • Zastosowane terapieFES, ETS, EMG-biofeedback
  • Wcześniejsze terapierehabilitacja ruchowa, elektrostymulacje

Pacjent lat 37 z opadaniem stopy po uszkodzeniu nerwu
strzałkowego w wyniku rozległego urazu kolana

Pacjent trenujący amatorsko piłkę nożną, doznał rozległego urazu kolana z uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego oraz uszkodzenia nerwu strzałkowego, które spowodowało znacznego stopnia niedowład mm.piszczelowych nogi lewej. Uszkodzony nerw został zrekonstruowany przez jednego z najlepszych neurochirurgów. Do gabinetu, pacjent zgłosił się z polecenia swojego lekarza, w 8 miesiącu po urazie, w związku z całkowitym brakiem czynności zginania grzbietowego stopy i poruszania palcami stopy, mimo prowadzonej nieprzerwanie od urazu rehabilitacji ruchowej + 3 x w tygodniu 15 minutowe elektrostymulacje.


 

 

I wizyta
Czynność spoczynkowa mm.piszczelowych nogi prawej i lewej (porównanie lateralne)

opadaniestopy1
Oceniano potencjały spoczynkowe z mięśni piszczelowych obu nóg. Noga prawa – linia czerwona ( Kanał 1), noga lewa (niedowładna) – linia niebieska, kanał 2. Badanie ujawniło zmiany dyskopatyczne w odcinku lędźwiowym kręgosłupa powodujące ucisk na korzenie nerwów obwodowych i zaburzenia regulacji napięcia mięśniowego. Liczne fascykulacje świadczą o procesach degeneracyjnych w obrębie ciała komórki neuronu ruchowego. Po odbarczeniu ucisków dzięki działaniu streczera, wartość potencjałów spoczynkowych uległa znacznego stopnia obniżeniu ( normalizacji) i prezentowała się następująco:

opadaniestopy2
O ile w pozycji siedzącej następowała silna stymulacja (drażnienie) korzeni nerwowych, to w pozycji leżącej na streczerze (odtworzenie prawidłowej lordozy i relaksacja mięśni grzbietu) potencjały obniżyły się kilkunastokrotnie. Proces rehabilitacji, który nie obejmował terapii regenerującej kręgosłup i przebieg nerwu strzałkowego, nie mógł być skuteczny.


Czynność spoczynkowa nogi niedowładnej ( lewej). Jest to ten sam zapis co ryc.1., ale po usunięciu podglądu czynności spoczynkowej nogi prawej.

opadaniestopy3

Test wysiłkowy nogi niedowładnej

opadaniestopy4
Wynik testu wskazuje na brak zdolności do wykonania i utrzymania stabilnego skurczu mięśni piszczelowych (linia czerwona) oraz bardzo zaburzoną fazę relaksacji ( linia zielona). Uszkodzeniu uległy zarówno włókna ruchowe jak i nerwy czucia głębokiego. Zaburzone są ośrodkowe mechanizmy sterowania skurczem mięśni, które praktycznie nie reagują na polecenie relaksacji. Przy prawidłowych, nie powodujących bólu parametrach stymulacji mięśni, zaobserwowano niewielkie skurcze pod elektrodami, co odpowiada obrazowi reakcji unerwienia obserwowanemu w badaniu. Stosowanie prądu zmuszającego mięśnie do skurczu (prąd trójkątny lub prostokątny o dużym natężeniu) spowodowałoby pogorszenie czynności nerwu i znacznie opóźniło lub uniemożliwiło reinnerwację. Co ważne, mimo braku nawet najmniejszego ruchu stopy (wizualnie), zapis EMG uwidacznia śladową czynność dowolną, skorelowaną z poleceniem SKURCZ. MImo, że p[otencjały są bardzo niestabilne, widać korelację zmian potencjałów z poleceniami Skurcz/ Relaks. Była to pierwsza pozytywna wiadomość, jaką pacjent usłyszał ( i co ważne zobaczył !) od czasu wystąpienia niedowładu, któa pozwoliła mu zrozumieć, że odnerwienie nie jest całkowite,


III  Wizyta

Czynność spoczynkowa nogi niedowładnej

opadaniestopy5
Nastąpiła niewielka, ale zauważalna poprawa aktywności nerwu w fazie spoczynku.

Test wysiłkowy m.piszczelowego

opadaniestopy6
W porównaniu do poprzednich badań nastąpiła znacznego stopnia normalizacja potencjałów czynnościowych w fazie Skurcz i Relaks. Widoczna poprawa świadomego wpływu na aktywność mięśni (zdolność do napinania i relaksacji). Nadal znaczne zaburzenia fazy relaksacji i brak zdolności do utrzymania stabilnego skurczu. Reinnerwacja objęła na razie zbyt małą ilość jednostek ruchowych. Pojawił się niewielki ruch palców stopy natomiast ruchu czynnego zginania grzbietowego nie zaobserwowano (nadal niska warość MVC – 15,1 µV), Mimo  braku ruchu zginania, obserwowana w EMG poprawa przewodnictwa, postęp reinnerwacji oraz reintegracja korowych i rdzeniowych ośrodków sterowania skurczem przebiegają w prawidłowym kierunku.


IV   Wizyta

Czynność spoczynkowa w tej samej skali co w badaniach poprzednich 1 -200 mikrovolt.

opadaniestopy7
W porównaniu do badania na 1 wizycie (porównaj zapisy), wartość średnia potencjałów spadła z 13,5 µV do 2,1 µV, natomiast wartości maksymalne spadły ze 172,5 µV do 6,2 µV. Praktycznie zapis spoczynkowy zbliżył się bardzo do granicy normy. Oznacza to znacznego stopnia remielinizację uszkodzonych włókien nerwowych.

Czynność wysiłkowa

opadaniestopy8
Zapis obrazuje pełną zdolność do sterowania skurczem i relaksacją mięśni w zakresie reinnerwowanych jednostek ruchowych mięśni piszczelowych. Jest ich na razie niewiele, ale wystarczająco dużo, aby pojawił się ruch zginania grzbietowego do kąta 30 stopni. Oznacza to nie tylko reinnerwację  części mięśni, ale również prawidłową odbudowę połączeń synaptycznych decydujących o funkcji mechanizmu świadomego sterowania skurczem. Wartość MVC w porównaniu do pierwszej wizyty wzrosła z poziomu 4,9% do 60,2% , natomiast powysiłkowa relaksacja spadła z poziomu 35,9 µV do 0,5 µV i jest aktualnie w granicach normy. Subiektywnie – pacjent może sam obserwować ruch stopy i ruchy palców. Pacjent kontynuuje zabiegi stymulacji funkcjonalnej i ćwiczenia mięśni ze stymulatorem.


Komentarz:  Mimo znacznego stopnia odnerwienia i rozpoczęcia terapii FES w 8 miesięcy po urazie, pacjent odzyskał kontrolę nad czynnością mięśni piszczelowych (i strzałkowych, których nie pokazałem dla zachowania przejrzystości). Zabiegi stosował w domu, codziennie, 4 – kanałowym stymulatorem Reha Stim 4, ćwicząc 2 a czasem nawet 3x dziennie po 20 – 30 minut. Równolegle realizował zalecone stymulacje uszkodzonych struktur nerwowych i rozciąganie kręgosłupa na streczerze. Niewątpliwie, na pozytywny wynik terapii wpłynęły nie tylko zastosowane przeze mnie metody rehabilitacji, ale ogromne znaczenie miała rzetelność i regularność wykonywanych przez pacjenta zabiegów.
Pacjent miał duże wątpliwości co do możliwości odzyskania kiedykolwiek kontroli nad opadającą stopą. Obiektywne wyniki badań i przekazywana interpretacja, podtrzymywały wolę kontynuowania terapii. W jego przypadku połączenie zabiegów stymulacji funkcjonalnej z wykonywaniem zaleconych ćwiczeń ruchowych, rozciąganiem kręgosłupa na streczerze i wizualizacja postępów reinnerwacji (mimo braku ruchu czynnego) w czasie wizyt kontrolnych, umożłiwiło uzyskanie bardzo dobrych efektów rehabilitacji.

 

Powrót do listy

PDF
Drukuj
Email